Chronic myocardial ischemic syndromes. From the ISCHEMIA trial to the 2023 AHA/ACC Guidelines: many confirms, few innovations
Dal trial ISCHEMIA alle Linee Guida AHA/ACC 2023:
molte conferme, poche novità
Abstract
La gestione delle sindromi coronariche croniche (o, meglio, delle sindromi miocardiche ischemiche croniche) è accertata da una molteplicità di trials e studi osservazionali che, a partire dal 2004 (quando cioè sono diventati disponibili i moderni stent a rilascio di farmaco, sono stati estesamente impiegati i condotti arteriosi nella rivascolarizzazione coronarica e sono entrati nell’uso i farmaci ad impatto positivo sulla prognosi, cioè gli antiaggreganti, le statine e gli ACE-inibitori) hanno omogeneamente dimostrato due certezze: 1. la rivascolarizzazione chirurgica e percutanea, in confronto con la terapia medica ottimale, non riduce la mortalità e l’infarto, se non in sottogruppi a rischio elevato; 2. la rivascolarizzazione è in grado di migliorare i sintomi e la qualità di vita nei pazienti con angina refrattaria alla terapia medica.
Le linee guida europee del 2019 hanno pienamente recepito queste evidenze, ribadendo che: 1. la terapia medica è essenziale in tutti i pazienti con sindromi miocardiche ischemiche croniche, con lo scopo di migliorare i sintomi, prevenire le complicanze ischemiche e rallentare la progressione dell’aterosclerosi; 2. la rivascolarizzazione gioca un ruolo importante, in aggiunta alla terapia medica, nei pazienti ad alto rischio o con sintomi resistenti.
Nel 2020 il mega-trial ISCHEMIA ha pienamente confermato queste robuste evidenze, tracciando un solco profondo e probabilmente definitivo su questo tema. Successivamente alla pubblicazione dei risultati di ISCHEMIA, infatti, almeno tre eventi hanno segnato il panorama scientifico: 1. la ampia metanalisi di Bangalore del 2020, che ha confermato i risultati dei trials precedenti; 2. alcune subanalisi e l’estensione a 7 anni del follow-up di ISCHEMIA, che hanno confermato i risultati del trial originario; 3. le linee guida americane (gestione del dolore toracico del 2021; rivascolarizzazione coronarica del 2021; gestione della cardiopatia coronarica cronica del 2023), che si sono pienamente allineate alle evidenze, restringendo progressivamente le indicazioni alla rivascolarizzazione.
Nonostante questa letteratura scientifica così ricca ed omogenea e le linee guida internazionali, la pratica clinica è ancora ampiamente ispirata ad abitudini non basate sulle evidenze e disattende in misura preoccupante le raccomandazioni delle linee guida, utilizzando la terapia medica in misura subottimale, nella convinzione che coronarografia e rivascolarizzazione rappresentino il gold-standard per questa sindrome. I motivi di questa difformità sono molteplici, ma forse il principale è rappresentato dall’inadeguata validazione nella pratica clinica delle evidenze che originano dalla ricerca scientifica. In questo senso, lo studio ARCA Registry, condotto da A.R.C.A. (Associazioni Regionali Cardiologi Ambulatoriali) e pubblicato nel 2022, ha contribuito a validare nel mondo reale le nuove conoscenze che si stanno accumulando da 15 anni nella gestione delle sindromi miocardiche ischemiche croniche, favorendone il trasferimento nella pratica clinica cardiologica.
Parole chiave: Sindromi miocardiche ischemiche croniche; Sindromi coronariche croniche; Terapia medica ottimale; ISCHEMIA trial; ARCA Registry.
Abstract
The management of chronic coronary syndromes (or, rather, chronic myocardial ischemic syndromes) is established by a number of trials and observational studies which, since 2004 (when modern drug-eluting stents became available, arterial conduits were extensively used in coronary revascularization, and the drugs with a positive impact on prognosis, i.e. anti-platelet agents, statins and ACE inhibitors, came into use) have consistently demonstrated two certainties: 1. surgical and percutaneous revascularization, compared with optimal medical therapy, does not reduce mortality and infarction, except in high-risk subgroups; 2. revascularization is able to improve symptoms and quality of life in patients with angina refractory to medical therapy.
The 2019 European guidelines have fully endorsed this evidence, reaffirming that: 1. medical therapy is essential in all patients with chronic myocardial ischemic syndromes, with the aim of improving symptoms, preventing ischemic complications and slowing the progression of atherosclerosis; 2. revascularization plays an important role, in addition to medical therapy, in patients at high risk or with resistant symptoms.
In 2020, the ISCHEMIA mega-trial fully confirmed this already robust evidence, tracing a deep and probably definitive furrow in this topic. Indeed, since the publication of the ISCHEMIA results, at least three events have marked the scientific landscape: 1. the extensive Bangalore meta-analysis in 2020, which confirmed the results of the previous trials; 2. some prespecified subanalyses and the extension to 7 years of the follow-up of ISCHEMIA, which confirmed the results of the original trial; 3. the American guidelines (management of chest pain in 2021; coronary revascularization in 2021; management of chronic coronary disease in 2023), which fully aligned with the evidence, progressively narrowing the indications for revascularization.
Despite such a rich and homogeneous scientific literature and international guidelines, clinical practice is still largely inspired by non-evidence-based practices and disregards guideline recommendations, using medical therapy to a suboptimal extent, in the belief that coronary angiography and revascularization represent the gold-standard for this syndrome. The reasons for this discrepancy are many, but perhaps the main one is the inadequate validation in clinical practice of the evidence originating from scientific research. In this sense, the ARCA Registry study, conducted by A.R.C.A. (Associazioni Regionali Cardiologi Ambulatoriali) and published in 2022, has helped to validate in the real world the new knowledge that has been accumulating for 15 years in the management of chronic myocardial ischaemic syndromes, and has facilitated its transfer into the clinical cardiology practice.
Key words: Chronic myocardial ischemic syndromes; Chronic coronary syndromes; Optimal medical therapy; ISCHEMIA trial; ARCA Registry
