FOCUS-ON: Direct oral anticoagulants in non valvular atrial fibrillation
FOCUS-ON: Gli anticoagulanti orali diretti nella fibrillazione atriale non valvolare
Ettore Antoncecchi 1, Sergio Agosti 2, Laura Casalino 3, Enrico Cuozzo 4, Gianfranco Delogu 5, Giancarlo Molle 6, Enrico Mura 7, Enrico Orsini 8, Eligio Rosas 9, Pier Sergio Saba 7, Giovanni Battista Zito 10
1 Poliambulatorio di Modugno DSS 9 ASL Bari (BA)
2 Ospedale San Giacomo, Novi Ligure (AL)
3 Presidente ARCA Liguria. Cardiologia Ambulatoriale, ASL 3 Genovese (GE)
4 Presidente ARCA Sardegna. Ambulatorio di Cardiologia, Oristano (OR)
5 UO Cardiologia e UTIC. Ospedale N.S. di Bonaria, San Gavino Monreale (SU)
6 Dirigente Medico Cardiologia AOU Cagliari (CA)
7 UO Cardiologia Clinica e Interventistica, Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari (SS)
8 UO Cardiologia 1, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana (PI)
9 UO Cardiologia Ospedale SS. Trinità – Cagliari (CA)
10 Presidente Nazionale ARCA. ASL Napoli 3 Sud, Pompei (NA)
2 Ospedale San Giacomo, Novi Ligure (AL)
3 Presidente ARCA Liguria. Cardiologia Ambulatoriale, ASL 3 Genovese (GE)
4 Presidente ARCA Sardegna. Ambulatorio di Cardiologia, Oristano (OR)
5 UO Cardiologia e UTIC. Ospedale N.S. di Bonaria, San Gavino Monreale (SU)
6 Dirigente Medico Cardiologia AOU Cagliari (CA)
7 UO Cardiologia Clinica e Interventistica, Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari (SS)
8 UO Cardiologia 1, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana (PI)
9 UO Cardiologia Ospedale SS. Trinità – Cagliari (CA)
10 Presidente Nazionale ARCA. ASL Napoli 3 Sud, Pompei (NA)
Abstract
Introduzione. L’introduzione nella pratica clinica degli anticoagulanti orali diretti (DOACs) per il trattamento della fibrillazione atriale (FA) non valvolare ha rappresentato una delle più importanti acquisizioni della farmacoterapia car diovascolare degli ultimi decenni. Questi farmaci, rispetto agli antagonisti della vitamina K (AVK), hanno mediamente dimostrato maggiore o uguale efficacia nella prevenzione dell’ictus e delle complicazioni tromboemboliche e maggiore sicurezza nei confronti del rischio emorragico, in particolare verso la più temibile complicazione della terapia anticoagulante orale (TAO), cioè l’emorragia cerebrale. Grazie alla disponibilità dei DOACs, i cardiologi hanno acquisito una progressiva padronanza nella gestione della fibrillazione atriale. Tuttavia, esistono tuttora temi critici in cui le evidenze scientifiche non sono consolidate ed espongono quindi a scelte decisionali incerte e non supportate dalle linee guida.
Obiettivo dell’indagine. A.R.C.A. (Associazioni Regionali Cardiologi Ambulatoriali) ha promosso un’indagine Web fra i propri associati per conoscere l’atteggiamento dei cardiologi italiani riguardo cinque specifici temi critici della profilassi anti-tromboembolica nella fibrillazione atriale non valvolare.
Metodologia. Da un sito Web dedicato è stato sottoposto ai cardiologi A.R.C.A. un questionario composto da 5 domande, ciascuna con quattro possibili risposte, di cui solo una esatta:
1: quanti episodi di FA sono necessari per iniziare la TAO con DOACs ?
2: al controllo PM-ICD quanto deve durare un episodio di AHRE (atrial high-rate episode) per essere significativo ed avere indicazione a TAO ?
3: cardioversione elettrica in CHA2DS2VASc = 0. Scoagulare o no ?
4: fare o non fare lo switching da AVK a DOACs in pazienti con TTR (tempo in range terapeutico) >70%?
5: è possibile riprendere l’anticoagulante dopo una emorragia cerebrale?
Le risposte dei cardiologi intervistati sono state corredate dalla trattazione di ognuno dei 5 specifici argomenti da parte di un esperto della materia e da un breve commento esplicativo.
Risultato e conclusioni. Hanno aderito all’indagine 201 cardiologi provenienti da tutte le regioni italiane, senza squilibri significativi fra le diverse aree geografiche. I cardiologi hanno dimostrato una buona conoscenza della materia, con una percentuale di risposte esatte variabile fra 49% e 84%. È inoltre da sottolineare che, anche per le domande che hanno totalizzato la maggior frequenza di risposte inesatte, l’errore non è tanto imputabile al bagaglio culturale dei singoli cardiologi, quanto all’incertezza delle attuali evidenze scientifiche.
Parole chiave: Fibrillazione atriale non valvolare, Ictus ischemico, Tromboembolismo, Terapia anticoagulante orale, Anticoagulanti orali diretti.
Abstract
Background. The treatment of nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) with direct oral anticoagulants (DOACs) represents one of the most important acquisitions of cardiovascular pharmacotherapy in the last decades. As compared with anti-vitamin K (AVK), DOACs have, on average, shown greater or equal efficacy in the prevention of stroke and cardioembolic complications and greater safety against bleeding risk, in particular towards the most serious complication of anticoagulant therapy (OAT), i.e. intracranial haemorrhage. Thanks to the availability of DOACs, cardiologists have acquired a progressive expertise in the management of NVAF. However, there are still critical issues in which scientific evidence is not consolidated and therefore exposes to uncertain decisions, not supported by actual guidelines.
Objective. A.R.C.A. (Associazioni Regionali Cardiologi Ambulatoriali) has promoted a Web-based survey among their members to learn about the behaviour of Italian cardiologists regarding five critical issues of thromboembolic prophylaxis in NVAF.
Methods. From a dedicated website, a questionnaire consisting of 5 questions, each with four possible answers, of which only one cor- rect, was submitted to the A.R.C.A. cardiologists:
1: how many NVAF episodes are needed to start the OAT with DOACs ?
2: in the PM-ICD control, how long does an episode of AHRE (atrial high-rate episode) take to be meaningful and to have indication for OAT ?
3: electrical cardioversion in CHA2DS2VASc = 0. Anticoagulation or not ?
4: switch or not switch from AVK to DOACs in patients with TTR (time in therapeutic range) >70% ?
5: is it possible to resume the anticoagulant after an intracranial haemorrhage ?
The responses to the survey are accompanied by a discussion from an expert on the 5 specifics topics and by a brief explanatory comment.
Results and conclusions. Two-hundred-one cardiologists from all Italian regions, without significant imbalance between the different geographical areas, participated in the survey. All participants demonstrated a good knowledge of the topics, with a per- centage of correct answers ranging between 49% and 84%. It should also be emphasized that, even for the questions that have reached the highest frequency of incorrect answers, the uncertainty of the current scientific evidence, rather than the individual knowledge are responsible.
Key words: Non valvular atrial fibrillation, Ischemic stroke, Thromboembolism, Oral anticoagulant therapy, Direct oral anticoagulants.
