I Direttori rispondono

Ospitiamo volentieri la Lettera al Direttore dal titolo «Rischio coronarico: dalla statistica alla stocastica», di Franco Cosmi. Le riflessioni di Cosmi, medico di profonda cultura, prima ancora che cardiologo di lunga esperienza, sono sempre argute e stimolanti.

Concordiamo con lui sulla necessità di indagare e conoscere il rischio individuale dei pazienti con sindromi ischemiche, nella consapevolezza che gli interventi terapeutici, anche i più aggressivi, difficilmente sono in grado di modificare l'aspettativa di vita in individui a basso rischio; mentre strumenti terapeutici adeguati hanno maggiori probabilità di modificare l'outcome in individui a rischio più elevato. In questo senso la stocastica, se intesa come scienza in grado di studiare e prevedere la probabilità di un evento, appare particolarmente adeguata nello studio del rischio individuale. Ci attrae meno la possibilità che un evento, in medicina, possa verificarsi per puro effetto del caso, non essendo, in questo senso, prevedibile da alcun modello matematico, anche se sostenuto dai moderni principi di intelligenza artificiale.

La statistica, nel simpatico gioco di parole di Cosmi, è uno strumento matematico indispensabile alla ricerca medica. Tuttavia, non può sostituirsi o correggere evidenze cliniche inesistenti. A questo scopo riteniamo che gli strumenti statistici più semplici (chi-quadrato, Student, varianza) siano anche i più robusti per validare le evidenze provenienti dalla ricerca, molto più di molte recenti «alchimie» statistiche messe a punto per accertare deboli evidenze scientifiche.

Fra le riflessioni di Cosmi, non ci convince invece la perenne diatriba, ancora una volta riproposta, fra l'approccio diagnostico-terapeutico all'aterosclerosi coronarica, che sarebbe in grado di migliorare l'outcome, e l'approccio diagnostico-terapeutico all'ischemia miocardica, che sarebbe in grado di incidere solo sui sintomi. In realtà, è l'ischemia che «fa male al cuore» ed incide pesantemente sulla prognosi, se particolarmente severa e persistente, e non la stenosi, che è solo una delle molteplici cause dell'ischemia e nemmeno la più frequente. La prevalenza di sindromi ischemiche senza ostruzioni coronariche sta progressivamente aumentando nel mondo ed è oggi più frequente delle sindromi con stenosi ostruttive. La probabilità pretest di coronaropatia ostruttiva in individui ultrasessantenni con angina tipica varia fra 44-52% nei maschi ed addirittura fra 16-27% nelle femmine. Ricercare in prima istanza l'anatomia coronarica complessa con la TC coronarica (CCTA) o con la coronarografia, rischia dunque di generare falsi sani, ignorando gli INOCA e ANOCA, che hanno un carico prognostico e di morbilità assai elevato. D'altra parte, la prevalenza di aterosclerosi coronarica in individui sani, senza sindromi ischemiche, è molto alta nella popolazione generale (42% con un 5% di stenosi >50%). L'approccio diagnostico all'anatomia coronarica rischia dunque, dal lato opposto, di creare anche falsi malati.

Oltre al ruolo diagnostico, è stato pubblicizzato anche il ruolo predittivo della CCTA, in particolare nello studio SCOT-HEART. Nell'estensione a 10 anni del follow-up di questo studio è stata documentata una riduzione del rischio assoluto di mortalità cardiovascolare e infarto non fatale di 1.6% (da 8.2% a 6.6%) negli individui sottoposti a CCTA rispetto agli individui trattati con «standard care» e ciò è stato attribuito ad un miglioramento delle strategie preventive CCTA-guidate. Noi ricordiamo che riduzione del 1.6% in 10 anni dell'end point primario composito vuol dire riduzione dello 0.16% per anno, cioè una inezia. Inoltre, nello studio SCOT-HEART, i pazienti sottoposti a CCTA non hanno avuto benefici aggiuntivi nella mortalità cardiovascolare, nella mortalità totale e nel rischio di ictus. Ancora una volta, rilevanza clinica non coincide con significatività statistica.

Vedere attribuiti alla CCTA, invece che alla cultura ed esperienza del medico, i benefici delle strategie di prevenzione, lascia in realtà perplessi, in un panorama sanitario in cui spesso la tecnologia si sostituisce al ruolo del cardiologo.

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