Rischio coronarico: dalla statistica alla stocastica

Gentile Direttore,

l'interessante Editoriale di Orsini e Antoncecchi «Dalla cardiopatia coronarica stabile alle sindromi miocardiche ischemiche non acute: è solo un problema semantico? Analisi di un lungo percorso attraverso le linee guida» (Cardiologia Ambulatoriale 2025/3) permette alcune riflessioni perché, come sottolineano gli Autori, non è solo un problema semantico, ma di strategie diagnostico-terapeutiche con ripercussioni cliniche, organizzative ed economiche di notevole importanza sia nell'interesse del paziente che della collettività.

Comunque la si voglia chiamare «sindrome coronarica acuta e cronica» o «sindrome ischemica miocardica acuta e cronica», è una patologia caratterizzata da processi stocastici con traiettorie dipendenti da numerose variabili dinamiche nel tempo e nello spazio. Noi conosciamo molto sul rischio collettivo di popolazione ma poco sul rischio individuale. Siamo abituati ad affidarci alla statistica frequentista per scelte che il più delle volte sono scommesse in cui nella decisione finale prevale la probabilità soggettiva. Bisognerebbe affidarsi meglio alla stocastica, la scienza che studia modelli matematici che cercano di prevedere come un certo fenomeno può evolvere nel tempo per effetto del caso. La stenosi coronarica, il carico aterosclerotico complessivo, il carico ischemico, sono solo alcune variabili che ne determinano la diagnosi, la terapia e la prognosi. Come è emerso dai numerosi studi al riguardo bisogna distinguere gli interventi diagnostici e terapeutici per il controllo della sintomatologia e quelli per il miglioramento della prognosi e la riduzione degli eventi. Di ogni intervento bisogna valutare il valore diagnostico e terapeutico aggiunto in un ragionamento bayesiano di miglioramento della probabilità condizionata. Indubbiamente la valutazione dell'ischemia ha un valore diagnostico aggiunto per decisioni terapeutiche invasive o non invasive nell'ottica del miglioramento della sintomatologia del paziente, insieme al burden clinico complessivo del dolore toracico e altri sintomi correlati. Diverso è il processo stocastico del valore diagnostico e terapeutico aggiunto riguardo la riduzione degli eventi clinici maggiori (mortalità totale, mortalità cardiovascolare, infarto fatale e non fatale). In questi casi l'ischemia cede il passo alla valutazione anatomica intesa non solo come riscontro di stenosi coronariche ma anche per la valutazione del carico aterosclerotico complessivo ostruttivo e non ostruttivo. Il riscontro di stenosi ad anatomia sfavorevole nel 10-15% dei casi (tronco comune, tre vasi con FE ridotta, interessamento interventricolare anteriore con stenosi lunga) migliora la prognosi di questi pazienti quando vengono sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione, indipendentemente dalla presenza ed entità dell'ischemia. In aggiunta il riscontro di un carico aterosclerotico elevato, ostruttivo o non ostruttivo, anche senza ischemia, pone l'indicazione ad interventi aggressivi di controllo dei fattori di rischio e stili di vita. Comunque sia né l'ischemia né l'anatomia coronarica incidono significativamente sulle traiettorie stocastiche di questi pazienti se non si tiene conto dei fattori genetici, epigenetici ed espositivi in grado di ridurre la probabilità di andare incontro ad eventi clinici e di migliorare in modo sensibile l'aspettativa di vita. Il controllo di questi fattori migliora l'aspettativa di vita di 10-15 anni. Al confronto il trattamento invasivo nel 10-15% dei pazienti ad anatomia sfavorevole porta ad un guadagno di vita di 3-4 anni, mentre il trattamento invasivo o non invasivo guidato dalla sola ischemia porta ad un controllo della sintomatologia ma non ad una riduzione significativa degli eventi maggiori.

Di conseguenza, nella gerarchia diagnostica di questi pazienti probabilmente bisogna mettere al primo posto una valutazione anatomica per le stenosi a rischio e il carico aterosclerotico complessivo per individuare quel 10-15% di pazienti a rischio più elevato di altri, non intercettabili dalla valutazione strumentale dell'ischemia. Quest'ultima viene subito dopo insieme al burden clinico per il controllo della sintomatologia se i sintomi persistono nonostante la terapia. Il maggior contributo al miglioramento della prognosi di questi pazienti viene naturalmente da un controllo rigoroso degli stili di vita e dei fattori di rischio indipendentemente dalla anatomia, dalla ischemia e dalla genetica.

Un concetto fondamentale che ogni medico dovrebbe tener presente nelle sue decisioni è quello che ogni evento clinico avviene in modo casuale anche se condizionato dalla probabilità secondo evidenza o credenza. In effetti gli Autori parlano di «relazione del tutto imprevedibile» tra anatomia ed ischemia. La mia proposta è quella di passare da una visione deterministica e statistica delle patologie cardiovascolari ad una stocastica in cui è la casualità condizionata dalla probabilità che evolve nel tempo al centro del processo decisionale condiviso tra medico e paziente e non un solo aspetto ischemico, anatomico, genetico, metabolico, molecolare, ambientale, comportamentale, che, comunque sia, sarà sempre marginale, preso singolarmente, rispetto al quadro clinico complessivo. Penso che l'intelligenza artificiale, se ben guidata, ci aiuterà a individuare percorsi sempre più precisi e personalizzati per i nostri pazienti, anche se molto complessi e difficili da analizzare con i nostri attuali metodi clinico-strumentali, indipendentemente dalla nomenclatura, a patto di sviluppare le competenze critiche necessarie ad usarla anziché subirla.

10b-cosmi-115-116.pdf 66.73 KB 14 downloads

...

Download