The role of rehabilitation and cardiopulmonary testing in heart failure: a Class IA therapy and the gold standard of cardiorespiratory assessment are dramatically underutilized. Limits of sustainability or distraction?

Abstract

Contesto. Il training fisico supervisionato nella riabilitazione cardiologica (RC) dispone di evidenza di classe IA nelle Linee Guida ESC 2021 per lo scompenso cardiaco (SC) stabile, con una capacità di ridurre mortalità e ospedalizzazioni paragonabile alle classi farmacologiche più recenti. Nonostante ciò, la RC rimane drammaticamente sottoutilizzata, con tassi di prescrizione inferiori al 25% dei pazienti eleggibili.

Obiettivi. Illustrare il ruolo del test cardiopolmonare da sforzo (CPET) nella valutazione funzionale e nella prescrizione individualizzata del training fisico nello SC; definire i criteri per identificare i pazienti per i quali il CPET è irrinunciabile; proporre un approccio strutturato per il cardiologo ambulatoriale in contesti con risorse limitate.

Contenuto. La limitazione funzionale nello SC coinvolge non solo la funzione cardiaca centrale ma in misura determinante la muscolatura scheletrica periferica, attraverso l'iperattivazione dell'ergoreflex e l'inefficienza ventilatoria. Il CPET misura simultaneamente tutte queste componenti, fornendo attraverso VO2peak, soglie ventilatorie, slope VE/VCO2 e polso di O2, una mappa funzionale completa non ottenibile con altri strumenti. La prescrizione ottimale del training richiede l'identificazione individuale dei tre domini di intensità – Moderate, Hard e Severe – le cui soglie di demarcazione (LT1 e LT2) sono determinabili con precisione solo con il CPET; i metodi indiretti classificano erroneamente il dominio in una proporzione rilevante di pazienti. Per chi non può accedere al CPET, viene proposto un modello di prescrizione basato sul cammino e sul sit-to-stand, articolato in tre componenti fisiologicamente distinte e ancorate a parametri misurabili in qualsiasi contesto ambulatoriale.

Conclusioni. Il CPET non è un esame di lusso riservato alla stratificazione pre-trapianto: è lo strumento prescrittivo indispensabile per tradurre la raccomandazione di classe IA in un intervento individualizzato ed efficace. Il cardiologo ambulatoriale che lo integra nella gestione del paziente con SC non aggiunge un esame al percorso diagnostico: trasforma una raccomandazione in una terapia.

Parole chiave: Scompenso cardiaco; Test cardiopolmonare da sforzo; Riabilitazione cardiologica; Soglie ventilatorie; Prescrizione dell'esercizio.

Background. Supervised exercise training within cardiac rehabilitation (CR) carries a class IA level of evidence in the 2021 ESC Guidelines for stable heart failure (HF), with a capacity to reduce mortality and hospitalizations comparable to the most recently approved pharmacological classes. Despite this, CR remains dramatically underutilized, with prescription rates below 25% of eligible patients.

Objectives. To illustrate the role of cardiopulmonary exercise testing (CPET) in functional assessment and individualized exercise prescription in HF; to define criteria identifying patients for whom CPET is non-negotiable; and to propose a structured approach for the outpatient cardiologist operating in resource-limited settings.

Content. Exercise intolerance in HF results from an integrated dysfunction involving not only central cardiac function but, to a determining extent, peripheral skeletal muscle, through chronic ergoreflex overactivation and ventilatory inefficiency. CPET simultaneously measures all these components, providing through VO2peak, ventilatory thresholds, VE/VCO2 slope and O2 pulse a complete functional map unavailable through any other clinical tool. Optimal exercise prescription requires individual identification of the three intensity domains – Moderate, Hard and Severe – whose boundaries (LT1 and LT2) can only be precisely determined by CPET; indirect methods misclassify the intensity domain in a relevant proportion of patients. For patients unable to access CPET, a practical prescription framework is proposed, based on walking and sit-to-stand training, articulated in three physiologically distinct components anchored to parameters measurable in any outpatient setting.

Conclusions. CPET is not a luxury test reserved for pre-transplant stratification: it is the indispensable prescriptive tool to translate a class IA recommendation into a truly individualized and effective intervention. The outpatient cardiologist who integrates CPET into HF management does not add a test to the diagnostic pathway: they transform a recommendation into a therapy.

Key words: Heart failure; Cardiopulmonary exercise testing; Cardiac rehabilitation; Ventilatory thresholds; Exercise prescription.

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