Atrial fibrillation with wide QRS complexes: where is the bundle branch block?

Fibrillazione atriale con complessi QRS larghi: dov’è il blocco di branca ?

Vincenzo Carbone ¹, Alessandro Iandolo ²

¹ A.R.C.A. Campania, Comitato Scientifico Fondazione Obiettivo Cuore ONLUS
² A.R.C.A. Campania

Abstract

Viene discusso un elettrocardiogramma (ECG) che esprime una fibrillazione atriale a complessi QRS larghi la cui morfologia sembra suggerire un blocco completo di branca sinistra (BBS) nelle derivazioni periferiche e, per contro, un blocco completo di branca destra (BBD) nelle derivazioni precordiali. Un’attenta analisi morfologica del tracciato rivela la presenza di un classico pattern di emiblocco anteriore sinistro (EAS), che si associa a un BBD di grado molto avanzato. Il ritardo di depolarizzazione terminale della regione antero-superiore del ventricolo sinistro, indotto dall’EAS, neutralizza in parte le forze vettoriali ritardate generate dal BBD, così da “mascherare” in larga misura i segni ECG del BBD nelle derivazioni periferiche e da consentire il riconoscimento del disturbo di conduzione destro solo nelle precordiali (il cosiddetto “BBD mascherato standard”). Il marcato rallentamento medio-terminale dell’attivazione ventricolare, unitamente all’occultamento dei segni ECG di BBD, conferisce ai ventricologrammi nelle derivazioni periferiche una morfologia ingannevolmente suggestiva di un BBS.

Parole chiave: Blocco di branca destra; Blocco di branca sinistra; Emiblocco anteriore sinistro; Mascheramento; Derivazioni standard; Derivazioni precordiali.

Abstract

We report an electrocardiogram (ECG) showing atrial fibrillation and QRS complexes whose morphology suggests a complete left bundle branch block (LBBB) in the limb leads and, by contrast, a complete right bundle branch block (RBBB) in the precordial leads. A careful ECG analysis reveals that a left anterior hemiblock (LAH) occurs concomitantly with a high degree RBBB. Delayed depolarization of the upper region of the left ventricle induced by the LAH partially counteracts the delayed forces due to the RBBB so as to mask the ECG signs of RBBB in the limb leads allowing to recognize it only in the precordial leads (the socalled “standard masked RBBB”). The marked mid-terminal delay of ventricular activation in conjunction with the concealment of the ECG signs of RBBB gives to the QRS complexes in peripheral leads a misleading configuration of LBBB.

Key words: Right bundle branch block; Left bundle branch block; Left anterior hemiblock; Masquerading; Standard leads; Precordial leads.