La Gestione delle Emergenze/Urgenze Ipertensive
Lorenzo Ghiadoni 1, 3; Angelica Moretti 1, 3; Greta Barbieri 1; Rosa Maria Bruno 2, 3;
Stefano Taddei 2, 3
1 Medicina d’Urgenza Universitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa 2 Medicina Interna 1 Universitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa 3 Centro Regionale di Riferimento per l’Ipertensione Arteriosa, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa
Abstract
L’aumento improvviso e severo dei valori di pressione arteriosa (PA) è spesso identificato con il termine “crisi ipertensiva” che si associa a condizioni cliniche eterogenee nelle quali l’entità di tale aumento non è definito in modo univoco. In realtà l’ipertensione parossistica è tipica dei tumori secernenti catecolamine (feocromocitoma e paraganglioma), patologie relativamente rare. In alcune condizioni cliniche si possono comunque riscontrare tipicamente incrementi parossistici della PA: forme factitie, determinate dall’assunzione di sostanze psicotrope (cocaina, amfetamine, amine simpatico-mimetiche), di farmaci (inibitori delle MAO con contemporanea assunzione di alimenti ricchi di tiramina) o dalla brusca astensione da simpatico-modulatori come la clonidina; patologie con iperattività del sistema nervoso autonomo e patologie del sistema nervoso centrale (traumi cranici, lesioni ischemiche, emorragiche e neoplastiche cerebrali); forme secondarie di ipertensione che inducano una brusca ritenzione idrosalina (insufficienza renale acuta), oppure che attivino il sistema renina-angiotensina (ipertensione renovascolare e l’eclampsia gravidica); somministrazione endovenosa di eccessiva quantità di liquidi (ad esempio nel periodo post-operatorio); mancata aderenza alla terapia oppure l’assunzione di una terapia non razionale da parte del paziente iperteso.
Un rialzo improvviso della PA può essere anche espressione dell’accentuazione della variabilità pressoria causata da condizioni ambientali e soggettive (dolore; reazioni emotive ad epistassi, emorragie congiuntivali; stati d’ansia e panico), caratterizzate da un’eterogeneità di quadri clinici, che ne rappresentano il primum movens (e non viceversa). L’entità dell’incremento pressorio deve essere contestualizzato nell’ambito del quadro clinico del singolo paziente, stabilendo se e quanto l’aumento della PA determini o contribuisca a un danno acuto agli organi bersaglio e quindi il rischio quoad valetudinem e quoad vitam. Laddove questo si realizzi, la definizione di crisi ipertensiva deve essere sostituita da quella di “emergenza” ed “urgenza ipertensiva”, condizioni che devono essere prontamente riconosciute e gestite da dipartimenti di emergenza (con terapia endovenosa) o da strutture specialistiche, rispettivamente. Al contrario, nei casi in cui i suddetti rischi non sussistano, una corretta gestione clinica prevedrebbe, in pazienti con anamnesi negativa per ipertensione arteriosa, il solo controllo pressorio in un arco di tempo dipendente dai valori di PA, ed una eventuale consulenza specialistica per escludere tutte quelle patologie che causano un aumento parossistico della PA. Nei pazienti ipertesi è opportuno riconsiderare la terapia antipertensiva orale in atto (insufficiente? associazioni farmacologiche non razionali? non aderenza del paziente?) ed eventualmente modificare lo schema terapeutico domiciliare. In ogni caso, tutte le condizioni cliniche che non rientrano nelle emergenze/urgenze ipertensive dovrebbero essere gestite dal medico di medicina generale, con l’eventuale consulenza di uno specialista.
Parole chiave: Ipertensione; Aumento acuto della pressione arteriosa; Emergenze ipertensive.
The sudden and severe blood pressure (BP) rise is often identified as “hypertensive crisis”, a term which is associated with heterogeneous clinical conditions with BP increase cut-offs non clearly defined. Indeed, acute BP rise is common in tumors secreting catecholamine (feocromocitomas and paragangliomas), which are definitely rare. However, some clinical conditions are associated with acute BP rise: assumption psyco-tropic substances (cocaine, amphetamine, amine sympathetic-mimetic amines), or drugs (MAO inhibitors with simultaneous ingestion of tyramime’s rich amines); rapid suspension of sympathetic-modulators such as clonidine; hyperactivity or sympathetic nervous system of central nervous system diseases (head traumas, ischemic, hemorrhagic and tumor lesions); secondary hypertension with acute saline retention (acute renal failure), or activating renin-angiotensin system (reno-vascular hypertension and eclampsia); endo-venous administration of excessive volume and saline load (e.g. after – surgery); lack of patients’ adherence to treatment or prescription of irrational anti-hypertensive therapy.
Acute BP rise can be also a sign of increased BP variability caused by behavioral and individual conditions (pain; emotional reaction to nose’s or eyes’ mucosal hemorrhages; anxiety and panic status), characterized by different clinical presentations. In these cases the BP increase is secondary and not the cause of symptoms and signs.
The degree of BP increase should be evaluated in the context of the clinical condition of the individual patient, establishing whether and how much the BP rise can determines acute target organ damage and increases morbidity and mortality risk. Thus, when the damage is actual or potential the so called “hypertensive crisis” become “hypertensive emergency” or “hypertensive urgency”, which have to be promptly recognized and treated in emergency departments (by parental drug administration) or in hypertension centers, respectively. On the other hand, when this risk is not present, the correct clinical management consists in the BP control of during a variable period depending on BP values in previously normotensive subjects. A subsequent visit to the hypertension specialist can exclude the presence of pathologies associated with acute BP rise.
In patients with already diagnosed hypertension it is necessary to re-evaluate the efficacy of current oral anti-hypertensive therapy (Is it non sufficient? Are drugs’ association not rationale? Is patient’s adherence to treatment inadequate?) in order to modify it, if necessary. Overall, clinical conditions which are not hypertensive emergencies/urgencies should be managed by the general practitioner, with the possible support of the hypertension specialist.
Keywords: Hypertension; Acute blood pressure increase; Emergencies.
