Prevenzione della malattia da virus respiratorio sinciziale nei bambini con cardiopatia congenita o acquisita
Raccomandazioni della Società Italiana di Cardiologia Pediatrica e delle Cardiopatie Congenite
Maristella Lombardi 1; Marianna Carrozza 2; Carmela Morelli 3
Revisori: Ornella Milanesi 3; Fernando Maria Picchio 4
Organo di approvazione del documento:
Consiglio Direttivo della Società Italiana di Cardiologia Pediatrica e delle Cardiopatie Congenite. Ugo Vairo 1;
Maria Giovanna Russo 2; Roberto Formigari 5; Andrea Azzarelli 6; Biagio Castaldi 3; Pierluigi Festa 7; Carlo Pace Napoleone 8; Gabriele Rinelli 5; Raffaella Marzullo 9; Stefania Baratta 7
1 Cardiologia Pediatrica, Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII, Bari, 2 Cardiologia Pediatrica, 2° Università di Napoli – AORN dei Colli, Ospedale Monaldi, 3 Cardiologia Pediatrica, Azienda Ospedaliera Universitaria, Padova, 4 Cardiologia Pediatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Policlinico Sant’Orsola Malpighi, Bologna, 5 Cardiologia Pediatrica, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
6 Unità Operativa di Cardiologia, Ospedale S. Luca, Lucca, 7 Divisione di Cardiologia Pediatrica e del Congenito Adulto, Fondazione Toscana “G. Monasterio”, Massa, 8 Divisione di Cardiochirurgia Pediatrica, Azienda Ospedaliera “Città della Salute e della Scienza”, Torino, 9 Cardiochirurgia Pediatrica e dei Congeniti adulti, Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Ospedali Riuniti di Ancona
IL RISCHIO DI INFEZIONE GRAVE NEL BAMBINO CARDIOPATICO
In presenza di una cardiopatia congenita l’infezione da VRS comporta un maggior rischio di ospedalizzazione a causa di alterazioni cardiovascolari anatomiche e/o funzionali predisponenti a ipertensione polmonare e alle conseguenti alterazioni ventilatorie. Difatti le malformazioni con shunt sono caratterizzate da un equilibrio emodinamico polmonare particolarmente delicato, che si destabilizza nel momento in cui un’infezione polmonare compromette la capacità funzionale residua, altera il rapporto ventilazione/perfusione e riduce la compliance del letto vascolare polmonare 1. Anche in malformazioni cardiache cianotizzanti o che causino stasi polmonare e/o disfunzione del ventricolo sinistro il danno polmonare causato dalla bronchiolite da VRS ha un gravissimo impatto sull’instabile equilibrio emodinamico.
In una recente revisione della letteratura 2 sul rischio di grave infezione da VRS in bambini affetti da cardiopatia congenita, la frequenza di ospedalizzazioni per VRS è risultata compresa tra 14 e 357 casi/1000 bambini sotto i 6 anni, con ricovero in terapia intensiva fino al 53% dei pazienti ospedalizzati. Il tasso di mortalità nei cardiopatici raggiunge il 3% sotto i due anni di età per un decorso più severo delle gravi infezioni da VRS rispetto ai bambini non cardiopatici, mortalità tanto più alta quanto più è compromessa la funzione cardiocircolatoria. Le gravi infezioni da VRS inoltre provocano un ritardo della chirurgia correttiva nel 35% dei pazienti e possono complicare il decorso chirurgico e post-chirurgico. L’infezione nosocomiale da VRS rappresenta pertanto per questi bambini una importante causa di morbidità.
Lo studio di Li, utilizzando il registro prospettico Canadese CARESS, che ha arruolato i bambini sottoposti ad almeno una somministrazione di palivizumab dal 2005 al 2015, ha messo a confronto piccoli pazienti con cardiopatia congenita emodinamicamente significativa (hsCHD), rispettivamente di uno e due anni di età, per verificare l’esistenza di differenze in termini di ospedalizzazione per cause respiratorie (RIH) e ospedalizzazione per infezione da VRS (VRSH). L’analisi di Cox ha dimostrato, per i due gruppi, un simile Hazard Ratio (endpoint primario dello studio) per HIR (1.9, 95%CI 0.7-4.6, p = 0.18) e per VRSH (Hazard ratio: 2.0, 95%CI 0.216.5, p = 0.52) suggerendo che i bambini cardiopatici che rimangono instabili nel secondo anno sono egualmente a rischio di ospedalizzazione per VRS e meritano la profilassi.
Da uno studio retrospettivo caso-controllo 4 su 91 bambini cardiopatici che hanno ricevuto la profilassi con palivizumab nella loro prima stagione (sotto l’anno di età) confrontati con un gruppo controllo di 91 bambini cardiopatici che non aveva ricevuto la profilassi nei primi due anni di vita (0-12 mesi: 52; 12-24 mesi: 44) si evince che i bambini cardiopatici sotto i 2 anni, che non ricevono la profilassi, hanno un tasso di infezioni delle basse vie respiratorie e un tasso di ospedalizzazioni per LRTI (lower respiratory tract infection) significativamente maggiori se paragonati ai bambini che hanno ricevuto la profilassi.
Anche un recente studio multicentrico italiano 5, condotto su bambini con cardiopatie congenite e con età inferiore a due anni, ha messo in evidenza come su 35 bronchioliti ospedalizzate, il 77% si era manifestato in bambini che non avevano ricevuto la profilassi per VRS, verso il 22,9% dei bambini che avevano ricevuto correttamente la profilassi antiVRS (p < 0.0001), sottolineando l’effetto protettivo dell’immunizzazione passiva contro il VRS nel corso dei primi due anni di età, nei bambini con cardiopatia congenita.
È evidente che in questa popolazione fragilissima la prevenzione di infezioni respiratorie gravi è particolarmente importante e non sono da trascurare i recentissimi dati sul “burden” di malattia da VRS che rafforzano la posizione dell’appropriatezza della profilassi anche nel corso del secondo anno di età, laddove sussista una situazione emodinamica che renda ragione dell’aumentato rischio di infezioni respiratorie.
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