The shared decision-making in patients with atypical chest pain: is it possible to reduce uncertainty in a clinical scenario without any certainty?
Emilia Chiuini 3; Lucia Filippucci 4; Maria Gabriella Pinzagli 3.
1 Cardiologia Valdichiana Aretina, Cortona (AR)
2 Cardiologia Ospedale Gubbio-Gualdo Tadino (PG)
3 Cardiologia Specialistica Ambulatoriale USL 1 Umbria
Abstract
In 768 pazienti con dolore toracico atipico e con test funzionale o anatomico negativo per sindrome coronarica stabile abbiamo valutato la presenza o meno dei 3 maggiori stili di vita a rischio (fumo, scarso consumo di frutta, vegetali e legumi e sedentarietà). Il 27% presentava stili di vita adeguati, mentre il 73% presentava almeno uno stile di vita non corretto. Nel follow-up ad 1 anno è stata valutata l’incidenza di eventi cardiovascolari, che è stata complessivamente dello 0.9%. Stratificando i pazienti per la presenza di almeno 1 stile di vita inadeguato (559) o tutti adeguati (209), l’incidenza è stata dello 1.2% nei primi e 0% negli altri. Per migliorare gli esiti clinici, la spesa sanitaria, la soddisfazione del paziente e la conflittualità nelle scelte del percorso diagnostico-terapeutico, è stato proposto di integrare la Medicina Basata sull’Evidenza (EBM) con il Processo Decisionale Condiviso (PDC). I 768 pazienti sono stati suddivisi in 4 tipologie in base a criteri predefiniti: 1) Collaborante (valuta attentamente le informazioni distinguendo i fatti dalle opinioni, condividendo la decisione con il medico); 2) Delegante (preferisce dare al medico la delega della migliore decisione); 3) Esigente (pretende che vengano effettuati comunque degli approfondimenti diagnostici); 4) Diffidente (chiede o comunque decide di avere un secondo parere ritenuto non necessario dal cardiologo). La maggior parte dei pazienti preferiva delegare il medico (52%), mentre la numerosità degli altri 3 gruppi era sovrapponibile (collaboranti: 19%; diffidenti: 15%; esigenti: 14%). La recettività dei consigli riguardo gli stili di vita è stata omogeneamente bassa (dal 20 al 26%). Tutti gli eventi si sono verificati nei pazienti con stili di vita a rischio, omogeneamente in tutti i 4 gruppi considerati. La discordanza delle scelte si è verificata soprattutto nei pazienti definiti come esigenti e diffidenti. Tutti e 4 i gruppi hanno mostrato soddisfazione per la qualità della procedura, più evidente nei soggetti deleganti. In conclusione, il processo decisionale condiviso deve tener conto delle peculiarità di ciascun paziente senza affidarsi ad astratti stereotipi. Nel nostro studio, il processo di categorizzazione dei pazienti e di condivisione dei percorsi decisionali non si accompagna a variazioni significative degli stili di vita e degli eventi clinici al follow-up di 1 anno né alla riduzione degli esami strumentali, confermando ancora una volta l’associazione tra errati stili di vita e eventi cardiovascolari. La procedura comporta però una generale maggiore soddisfazione del medico e del paziente ed una minore conflittualità che migliora la qualità percepita della valutazione ambulatoriale.
Parole chiave: Dolore toracico atipico; Medicina Basata sull’Evidenza; Processo Decisionale Condiviso; Stili di vita.
To improve clinical outcomes, health care costs, patient satisfaction, and to reduce conflicts in therapeutic strategies, it has been proposed to integrate the Evidence Based Medicine (EBM) with the Shared Decision-Making (SDM). The 768 patients were di- vided into 4 typologies according to predefined criteria: 1) Collaborative (patients who carefully evaluate information by distin- guishing facts from opinions and by sharing decision with the physician); 2) Delegating (patients who entirely rely on the physi- cian); 3) Demanding (“claim” to undergo diagnostics exams) 4) Suspicious (patients who ask or still decide to have a second opinion, although this is considered unnecessary by the cardiologist). Most patients preferred to delegate the doctor (52%), while the percentages of patients in the other groups were similar (19% collaborating, 15% suspicious, 14% demanding). The receptiv- ity of the advice on lifestyles was homogeneously low (from 20 to 26%). All events occurred in patients with inadequate life- styles, homogeneously in all 4 groups considered. The discordance of the choices occurred especially in patients defined as de- manding and suspicious. All 4 groups were satisfied with the interventions, more clearly among the delegating subjects. In con- clusion, the SDM must take into account the peculiarities of each patient without relying on abstract stereotypes. In our analy- sis, categorizing patients into four typologies, with the consequent sharing decision-making, did not result in significant changes or receptivity regarding life-style modification or clinical events at 1 year follow-up, neither in the reduction of diagnostic tools, confirming once again the association between wrong lifestyles and cardiovascular events. However, the procedure entails a greater general satisfaction of both the physician and the patient and a lower degree of conflict that improves the perceived qual- ity of outpatient assessment.
Key words: Atipical chest pain; Evidence Based Medicine; Shared Decision-Making; Lifestyles.
