Arrhythmic risk in heart failure and device-based therapy: new horizons in the four-pillar era
² Department of Biomedical, Surgical and Dental Sciences, University of Milan, Milan, Italy
Abstract
Introduzione. Lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta è associato ad un elevato rischio di morte cardiaca improvvisa da aritmie ventricolari maligne, responsabile di circa il 50% della mortalità cardiovascolare. Sebbene il defibrillatore impiantabile e la terapia di resincronizzazione cardiaca abbiano dimostrato storicamente una riduzione significativa della mortalità, l’avvento della recente terapia medica con ARNI e glifozine, ha ridotto l’incidenza di mortalità totale in questa popolazione, ridefinendo di fatto le condizioni di base su cui verificare l’efficacia di questi dispositivi.
Obiettivi. Il presente lavoro offre una revisione circa le evidenze attuali sull’impiego dei dispositivi cardiaci nello scompenso cardiaco, discute le novità tecnologiche e terapeutiche emergenti e delinea le prospettive verso una stratificazione del rischio aritmico dinamica e individualizzata.
Metodi e risultati. Attraverso una rassegna narrativa della letteratura (1996-2026), emerge come nuove tecnologie quali il defibrillatore sottocutaneo e i sistemi extravascolari stiano migliorando il profilo di sicurezza dei dispositivi cardiaci nel rischio aritmico del paziente con scompenso cardiaco. Sul fronte della resincronizzazione, la stimolazione del sistema di conduzione tramite la branca sinistra si pone come alternativa promettente alla stimolazione biventricolare tradizionale. La recente introduzione della risonanza magnetica cardiaca offre la possibilità di identificare la fibrosi miocardica come possibile fattore di rischio complementare alla frazione di eiezione.
Conclusioni. I recenti sviluppi in ambito farmacologico e tecnologico stanno consentendo una ridefinizione delle categorie a rischio e delle indicazioni alla protezione mediante defibrillatore dal rischio di morte improvvisa nei pazienti con scompenso cardiaco.
Parole chiave: Scompenso cardiaco; Defibrillatore impiantabile; Resincronizzazione cardiaca; Morte cardiaca improvvisa; Bundle branch area pacing.
Background. Heart failure with reduced ejection fraction is associated with a high risk of sudden cardiac death from malignant ventricular arrhythmias, accounting for approximately 50% of cardiovascular mortality. Although the implantable cardioverter-defibrillator and cardiac resynchronization therapy have historically demonstrated a significant reduction in mortality, the advent of recent medical therapy with ARNI and gliflozins has reduced the incidence of overall mortality in this population, effectively redefining the baseline conditions for assessing the efficacy of these devices.
Aims. The present work provides a review of current evidence on the use of cardiac devices in heart failure, discusses emerging technological and therapeutic innovations, and outlines prospects for dynamic and individualized arrhythmic risk stratification.
Methods and results. Through a narrative review of the literature (1996-2026), it emerges how new technologies such as the subcutaneous defibrillator and extravascular systems are improving the safety profile of cardiac devices regarding the arrhythmic risk in patients with heart failure. Regarding resynchronization, conduction system pacing via the left bundle branch emerges as a promising alternative to traditional biventricular pacing. The recent introduction of cardiac magnetic resonance offers the possibility to identify myocardial fibrosis as a potential risk factor complementary to the ejection fraction.
Conclusions. Recent pharmacological and technological developments are enabling a redefinition of at-risk categories and indications for defibrillator protection against the risk of sudden death in patients with heart failure.
Key words: Heart failure; Implantable cardioverter-defibrillator; Cardiac resynchronization therapy; Sudden cardiac death; Bundle branch area pacing.
