Correct and wrong diagnosis of ventricular tachycardia by front-line medical staff: diagnostic criteria and confonding elements
del personale medico “front-line”: criteri diagnostici ed elementi confondenti
2Cardionair– Nardò (LE)
Abstract
In questo articolo vengono esposti brevemente i criteri diagnostici principali che possono portare ad una diagnosi corretta di tachicardia ventricolare (TV) in presenza di una tachicardia a complessi QRS larghi (A) e gli elementi con-fondenti, che è giusto conoscere per evitare di esserne sopraffatti (B).
A) Tra i criteri diagnostici, il primo da considerare è quello clinico: di fronte ad un precedente anamnestico di infarto miocardico, cardiomiopatia, cardiomiopatia aritmogena, esiti di intervento per vizio cardiaco congenito, va ritenuta immediatamente più probabile la genesi ventricolare di una tachicardia a QRS largo. Fondamentale è l’analisi dell’ECG a 12 derivazioni. La dimostrazione di dissociazione atrio-ventricolare è un criterio altamente specifico per la diagnosi di TV. Se, nell’ambito di una tachicardia a QRS largo, si individuano dei complessi QRS meno larghi, o ad-dirittura stretti, è possibile che essi siano il risultato di “fusione” o di “cattura”, tipiche di TV. La concordanza negati-va (tutti i QRS precordiali negativi) è tipica di TV. Anche la concordanza negativa del QRS nelle derivazioni periferi-che bipolari è stata proposta come criterio indicativo di TV. La possibilità eventuale di poter visionare un tracciato di base del paziente può fornire altri preziosi elementi diagnostici.
B) La stabilità delle condizioni emodinamiche durante una tachicardia a QRS largo costituisce il più frequente degli elementi confondenti che portano ad una diagnosi, spesso errata, di tachicardia sopraventricolare. Ritenere sopra-ventricolare una tachicardia a QRS largo soltanto perché mancano prove che vi sia una patologia cardiaca è un’altra possibile causa di errore. L’esperienza insegna inoltre che l’età non può essere presa in considerazione come criterio dirimente in quanto una tachicardia ventricolare può presentarsi a qualunque età. Esiste poi un overlap troppo am-pio tra le frequenze osservate (sia elevate sia basse) nei diversi tipi di tachicardia a QRS largo perché la frequenza possa rappresentare un criterio dirimente. Attenzione all’irregolarità di RR: anche una TV sostenuta può talvolta manifestarla, mentre essa è piuttosto comune nella TV non sostenuta. Una durata del QRS inferiore a 120 msec co-stituisce un altro elemento confondente: sono ampiamente descritti casi di TV nei quali il QRS ha una durata minore di 120 msec. Occhio anche alla presenza di un QRS largo positivo con morfologia trifasica in V1: paradigmatico al riguardo è ciò che si osserva nella TV fascicolare idiopatica, nella quale la morfologia del QRS in V1 può in modo sbalorditivo simulare quella del blocco di branca destra. Se l’origine della TV è epicardica, il QRS può in alcune de-rivazioni presentare una prima parte ad ascesa molto rallentata (“slurring”), tanto da simulare una tachicardia preeccitata. Altri elementi confondenti sono: a) l’artefatto; b) l’interruzione con verapamil, adenosina o manovre di stimolazione vagale; c) elementi psicologici che possono condizionare il medico, portandolo a formulare la diagnosi meno impegnativa.
Parole chiave: Tachicardia a complessi QRS larghi; Tachicardia ventricolare; ECG.
Abstract
This article briefly outlines the main diagnostic criteria that can lead to a correct diagnosis of ventricular tachycardia (VT) in the presence of wide QRS complex tachycardia (A) and the confounding elements (B), which it is important to know to avoid be overwhelmed by it.
A) Among the diagnostic criteria, the first to be considered is the clinical one: faced with a previous history of myocardial infarc-tion, cardiomyopathy, arrhythmogenic cardiomyopathy, results of surgery for congenital cardiac defects, the ventricular genesis of a whide QRS tachycardia should be considered immediately more probable. The analysis of the 12-lead ECG is fundamental. Demonstration of atrioventricular dissociation is a highly specific criterion for the diagnosis of VT. If, in the context of a wide QRS tachycardia, less wide or even narrow QRS complexes are identified, it is possible that they are the result of “fusion” or “capture”, typical of VT. Negative concordance (all precordial QRS negative) is typical of VT. Negative QRS concordance in pe-ripheral bipolar leads has also been proposed as a criterion indicative of VT. The possible possibility of being able to view a basic tracing of the patient can provide other valuable diagnostic elements.
B) The stability of haemodynamic conditions during a wide QRS tachycardia is the most frequent confounding factor that leads to a diagnosis, often incorrect, of supraventricular tachycardia. Considering a wide QRS tachycardia to be supra-ventricular only because there is no evidence of cardiac disease is another possible cause of error. Experience also teaches that age cannot be taken into consideration as a decisive criterion since ventricular tachycardia can occur at any age. There is also too large an overlap between the observed frequencies (both high and low) in the different types of wide QRS tachy-cardia for rate to represent a decisive criterion. Be careful of RR irregularity: even a sustained VT can sometimes manifest it, while it is rather common in non-sustained VT. A QRS duration of less than 120 msec is another confounding element: cases of VT in which the QRS has a duration of less than 120 msec are widely described. Also be careful of the presence of a wide positive QRS with triphasic morphology in V1: paradigmatic in this regard is what is observed in idiopathic fascicular VT, in which the morphology of the QRS in V1 can astonishingly simulate that of right bundle branch block. If the origin of the VT is epicardial, the QRS can in some leads present a first part with a very slow ascent (“slurring”), so much so as to simulate a pre-excited tachycardia. Other confounding elements are: a) the artefact; b) interruption with verapamil, adeno-sine or vagal stimulation maneuvers; c) psychological elements that can influence the physician, leading him to formulate the less demanding diagnosis.
Key words: Wide QRS complex tachycardia; Ventricular tachycardia; ECG.
