Focus on INOCA and MINOCA: role of Cardiac Computed Tomography

Abstract

L’angiografia coronarica mediante tomografia computerizzata (TC coronarica), grazie all’impareggiabile caratterizzazione non invasiva dell’anatomia coronarica, rappresenta oggigiorno uno dei principali tool diagnostici nell’inquadramento dei pazienti con sospetta coronaropatia. Se nel contesto clinico appena citato le linee guida internazionali concordano sul ruolo di primo piano rivestito dalla TC coronarica nel workflow diagnostico, in ambiti come MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries) e INOCA (Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) il ruolo di questa metodica non è ancora sufficientemente apprezzato nell’attività clinica quotidiana. La precisa caratterizzazione della placca aterosclerotica coronarica consente di individuare l’aterosclerosi coronarica non ostruttiva potenzialmente responsabile di sindromi coronariche acute. Inoltre, la possibilità di valutare nel dettaglio non solo la patologia aterosclerotica, ma anche il rapporto anatomico con le strutture circostanti, consente alla TC coronarica di svolgere un ruolo chiave nella descrizione delle varianti anatomiche di origine e decorso delle arterie coronarie, e nell’individuazione dei decorsi intramiocardici, entrambi potenziali elementi con preciso ruolo fisiopatologico nell’occorrenza di infarti miocardici in assenza di aterosclerosi coronarica ostruttiva. Inoltre, nell’ultimo decennio si sono moltiplicate le evidenze scientifiche riguardo due differenti modi di valutare la rilevanza emodinamica dell’aterosclerosi coronarica riscontrata mediante tomografia computerizzata, ovvero la valutazione della riserva di flusso frazionale mediante TC (FFR-CT) e la valutazione della perfusione miocardica da stress mediante tomografia computerizzata (Stress-CTP). Tali metodiche consentono di fornire una valutazione integrata anotomo-funzionale mediante un’unica metodica, rendendo quindi la tomografia computerizzata l’unica metodica diagnostica non invasiva capace di una duplice analisi. Nell’ambito della cardiopatia ischemica stabile, questi due approcci funzionali hanno trovato già ampia validazione, con molteplici studi di accuratezza diagnostica. In ambito prognostico, mentre sono già disponibili evidenze circa la FFR-CT, sono attesi nei prossimi anni studi multicentrici randomizzati focalizzati sulla Stress-CTP. La Stress-CTP di tipo dinamico, inoltre, risulta di particolare interesse nel contesto clinico dei pazienti con sospetto di malattia del microcircolo, in quanto con un’unica tecnica diagnostica è possibile ottenere l’esclusione di aterosclerosi coronarica ostruttiva e la quantificazione del flusso ematico miocardico dopo stress farmacologico, così da aumentare il corretto riconoscimento di quest’entità clinica che sino a ora si ritiene largamente sotto diagnosticata.

Parole chiave: MINOCA; INOCA; Tomografia computerizzata; Arterie coronarie; Perfusione miocardica.