Guidelines: the difficult application between clinics, science, law, economic and organizational sustainability


Te linee guida: la difficile applicazione tra clinica, scienza, giurisprudenza, sostenibilità economica ed organizzativa
Franco Cosmi, MD 1
1 Istituto Cesalpino (Cortona-AR)

Abstract

Introduzione. Le linee guida sono delle raccomandazioni con diversi livelli di evidenza scientifica messe a punto dagli esperti individuati dalle Autorità Regolatorie e dalle Società Professionali per consentire i migliori standard di intervento diagnostico e terapeutico al momento disponibili. Con la Legge 24/2017 in Italia sono diventate di osservanza giurisprudenziale, anche se a tutt’oggi mancano ancora le raccomandazioni ministeriali previste. Scopo. L’obiettivo dello studio è la valutazione nella pratica ambulatoriale cardiologica corrente dell’adesione alle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) riguardo i 3 principali fattori di rischio cardiovascolare: quelle sull’ipertensione del 2018, sulle dislipidemie e diabete mellito del 2019. Sono state valutate le criticità cliniche, amministrative ed organizzative che rendono difficoltosa la loro applicazione.
Metodi e risultati. I target di valori pressori raccomandati dalle linee guida europee nei pazienti con sindrome coronarica cronica ipertesi comportano difficoltà decisionali soprattutto riguardanti la persistenza di valori di pressione sistolica elevata ≥ 140 mmHg con diastolica < 70 mmHg, ritenuti pericolosi dalle linee guida, valori di sistolica < 130 mmHg nelle persone di età ≥ 65 anni e in quelle con valori < 120 mmHg di età inferiore. Sempre in questi pazienti, con dislipidemia, la normativa vigente non prevede la rimborsabilità dei farmaci inibitori PCSK9 nei pazienti con livelli di LDL superiori all’obiettivo indicato di 55 mg/dl ma inferiore a 100 mg/dl. Nei pazienti diabetici a rischio molto elevato non è prevista la possibilità prescrittiva del cardiologo e dei medici di medicina generale degli ipoglicemizzanti appartenenti alle categorie degli SGLT2-i e GLP1-ar nonostante questi farmaci siano raccomandati in classe I A. Per le difficoltà organizzative riscontrate la prescrizione è limitata al 15-20% dei pazienti a rischio cardiovascolare molto elevato.
Conclusioni. Le linee guida rappresentano le raccomandazioni per la migliore terapia a disposizione da parte della medicina ufficiale. Esse aiutano il medico a prendere la decisione terapeutica più congrua allo stato dell’arte. Problematiche di ordine clinico, amministrativo ed organizzativo rendono difficili gli adeguati percorsi diagnosticoterapeutici ed assistenziali necessari per la loro applicazione nella pratica clinica rendendo non ottimale il trattamento dei tre principali fattori di rischio cardiovascolare. L’inerzia terapeutica conseguente alla fatica burocratica potrebbe esporre il medico a problematiche medico-legali imputabili più a meccanismi di sistema che alla sua competenza professionale.

Parole chiave: Linee guida; Ipertensione arteriosa; Dislipidemia; Diabete mellito; Società Europea di Cardiologia.

Introduction. The guidelines are recommendations with different levels of evidence developed by experts identified by the Regulatory Authorities and by the Scientific Societies to allow the best standards of diagnostic and therapeutic intervention currently available. They became compliant with jurisprudential law in Italy with Law 24/2017, even if the ministerial recommendations provided for are still lacking today.
Purpose. The aim of the study is the evaluation in the current cardiological outpatient practice of adherence to the guidelines of the European Society of Cardiology regarding the 3 main cardiovascular risk factors: those on hypertension published in 2018, on dyslipidemia and diabetes mellitus published in 2019. We evaluated the clinical, administrative and organizational critical issues that make their application difficult.
Methods and results. Target blood pressure values recommended by the guidelines in patients with chronic hypertensive coronary syndrome involve decision-making challenges, especially regarding the persistence of elevated systolic pressure with diastolic < 70 mmHg, considered dangerous by the guidelines, systolic values <130 mmHg in people of age <65 years, or <120 mmHgin older patients. Also in these patients, with dyslipidemia, the current legislation does not provide for the reimbursement of PCSK9 when LDL levels are higher than the indicated target of 55 mg/dl but lower than 100 mg/dl. In diabetic patients at very high risk is not foreseen by the cardiologist the possibility of prescribing hypoglycemic drugs belonging to the SGLT2-I and GLP1-AR categories despite these drugs are recommended in class I A. For the organizational difficulties encountered, the prescription is limited to 15-20 % of patients at very high cardiovascular risk.
Conclusions. The guidelines represent recommendations for the best available therapy from mainstream medicine. They help the physician to make the most appropriate therapeutic decision to the state of the art. Clinical, administrative and organizational issues make challenging the adequate diagnostic-therapeutic and assistance pathways necessary for their application; the treatment of the 3 main cardiovascular risk factors such as hypertension, dyslipidemia and diabetes may therefore not be optimal. Therapeutic inertia resulting from bureaucratic fatigue could expose the doctor to medico-legal problems attributable more to system mechanisms than to his professional competence.

Key words: Guidelines; Hypertension; Dyslipidemia; Diabetes mellitus; European Society of Cardiology.


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