Heart failure with preserved ejection fraction: exclusivity and overlap within the spectrum of acute and chronic heart failure
² Scuola di Specializzazione in Cardiologia, Università di Pisa
³ ARCA Toscana
Abstract
Circa la metà dei pazienti con scompenso cardiaco cronico non ha una frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta (HFrEF). Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata (HFpEF, FE > 50%) rappresenta una sindrome clinica eterogenea e in costante crescita epidemiologica, destinata a diventare il fenotipo predominante dell’insufficienza cardiaca nei prossimi anni. La complessità dell’HFpEF deriva dall’interazione tra alterazioni cardiovascolari, comorbilità sistemiche e meccanismi fisiopatologici multipli, che comprendono disfunzione diastolica, rimodellamento ventricolare, infiammazione cronica, alterazioni metaboliche, rigidità vascolare e disfunzione microvascolare. La frazione di eiezione, pur mantenendo un ruolo centrale nella classificazione dei pazienti, rappresenta un indicatore incompleto della funzione cardiovascolare e non riflette adeguatamente i determinanti fisiopatologici della sindrome.
La diagnosi richiede un approccio integrato che associ dati clinici, biomarcatori ed ecocardiografia Doppler, con particolare attenzione alla valutazione della funzione diastolica, delle pressioni di riempimento e dell’emodinamica cardiopolmonare. Gli algoritmi diagnostici attualmente disponibili, quali HFA-PEFF e H2FPEF, consentono di stimare la probabilità diagnostica e di supportare il percorso clinico, mentre la crescente attenzione alla fenotipizzazione dei pazienti permette una migliore caratterizzazione prognostica e terapeutica.
Circa il 30% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco acuto presenta un fenotipo HFpEF. Sebbene la mortalità intraospedaliera e a breve termine possa risultare lievemente inferiore rispetto ai pazienti con HFrEF, la frequenza delle riacutizzazioni, la compromissione della qualità di vita e il progressivo aumento del carico assistenziale rendono l’HFpEF una sindrome di rilevante impatto clinico e sociale dopo la fase acuta.
Negli ultimi anni, l’introduzione degli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) ha rappresentato il primo significativo avanzamento terapeutico, dimostrando una riduzione degli eventi cardiovascolari e delle riospedalizzazioni. Ulteriori prospettive derivano dagli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi di nuova generazione e dai farmaci ad azione incretinica, particolarmente promettenti nei fenotipi associati a obesità e sindrome metabolica.
Una gestione realmente efficace dell’HFpEF richiede pertanto un approccio multidimensionale basato su diagnosi accurata, fenotipizzazione clinica, trattamento delle comorbilità e personalizzazione della terapia, con l’obiettivo di migliorare prognosi e la qualità di vita.
Parole chiave: Scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata; Disfunzione diastolica; Ecocardiografia-Doppler; Comorbilità; Fenotipizzazione clinica.
Approximately half of patients with chronic heart failure do not exhibit reduced left ventricular ejection fraction (HFrEF). Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF, LVEF ≥ 50%) is a heterogeneous clinical syndrome with a steadily increasing epidemiological burden and is expected to become the predominant heart failure phenotype in the coming years. The complexity of HFpEF arises from the interplay between cardiovascular abnormalities, systemic comorbidities, and multiple pathophysiological mechanisms, including diastolic dysfunction, ventricular remodeling, chronic inflammation, metabolic dysregulation, vascular stiffness, and coronary microvascular dysfunction. Although left ventricular ejection fraction remains the cornerstone of heart failure classification, it provides an incomplete assessment of cardiovascular function and does not adequately reflect the underlying pathophysiological complexity of the syndrome.
The diagnosis of HFpEF requires an integrated approach combining clinical assessment, circulating biomarkers, and Doppler echocardiography, with particular emphasis on the evaluation of diastolic function, left ventricular filling pressures, and cardiopulmonary hemodynamics. Currently available diagnostic algorithms, including the HFA-PEFF and H2FPEF scores, assist in estimating the likelihood of HFpEF and support clinical decision-making, while increasing emphasis on patient phenotyping has improved both prognostic stratification and therapeutic tailoring.
Approximately 30% of patients hospitalized for acute heart failure present with an HFpEF phenotype. Although in-hospital and short-term mortality may be slightly lower than in patients with HFrEF, the high rate of recurrent decompensation, impaired quality of life, and the progressive increase in healthcare utilization make HFpEF a syndrome of substantial clinical and societal burden beyond the acute phase.
In recent years, sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) inhibitors have represented the first major therapeutic breakthrough in HFpEF, demonstrating significant reductions in cardiovascular events and heart failure hospitalizations. Additional therapeutic perspectives have emerged from next-generation mineralocorticoid receptor antagonists and incretin-based therapies, which appear particularly promising in phenotypes associated with obesity and metabolic syndrome.
Effective management of HFpEF therefore requires a multidimensional strategy based on accurate diagnosis, clinical phenotyping, comprehensive treatment of comorbidities, and individualized therapy, with the ultimate goals of improving prognosis and enhancing patients’ quality of life.
Key words: Heart failure with preserved ejection fraction; Diastolic dysfunction; Echocardiography; Comorbidity; Phenotyping.
