Stress testing after coronary revascularization in asymptomatic patients: from guidelines to clinical practice

Il controllo con test provocativi dopo rivascolarizzazione miocardica nel paziente asintomatico: tra linee guida e prassi clinica

Fabio Lattanzi, Antonella Iannielli ¹

¹ U.O. Malattie Cardiovascolari 1, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa

Abstract
La rivascolarizzazione miocardica con metodiche percutanee o chirurgiche è un caposaldo nel trattamento del paziente con coronaropatia ostruttiva sintomatica. La storia clinica della cardiopatia ischemica, però, non si interrompe con la rivascolarizzazione, che non arresta la progressione della patologia aterosclerotica né la possibile ricorrenza di eventi avversi nel lungo termine. Non esistono dati confermati che dimostrino un ruolo prognostico positivo della ricerca di ischemia silente, né del suo eventuale trattamento interventistico con nuova rivascolarizzazione nel paziente
asintomatico. La ricerca di ischemia ricorrente con test provocativi non invasivi è, comunque, una prassi ambulatoriale comune, anche nel paziente stabile con rivascolarizzazione completa. Le modalità, i tempi e la cadenza di queste indagini non sono specificate con precisione nelle linee guida scientifiche sull’argomento. Raccomandazioni sulle indicazioni ai test provocativi di immagine riconoscono come non appropriata l’esecuzione di ecocardiografia da stress o scintigrafia miocardia prima di 2 anni da angioplastica e di 5 anni da by-pass aorto-coronarico. Una valutazione più precoce è invece giustificata in pazienti con fattori di rischio maggiori, come il diabete insulino-trattato, o con rivascolarizzazione incompleta. I test funzionali di immagine rivestono un ruolo preminente rispetto al test ECG-sforzo, perché, oltre a possedere una buona accuratezza diagnostica, forniscono una valutazione della sede ed estensione della eventuale ischemia silente, informazioni utili in termini prognostici. Una valutazione diretta anatomica, ed eventuali conseguenti strategie terapeutiche interventistiche, non sembrano determinare un impatto prognostico superiore nel paziente stabile in terapia medica ottimale.

Parole chiave: Cardiopatia ischemica cronica; Rivascolarizzazione miocardica; Test provocativi; Imaging cardiaco;Ischemia silente.

Abstract

Coronary revascularization by percutaneous coronary interventions with stenting (PCI) and coronary artery bypass graft (CABG), represents a cornerstone in the treatment and stabilization of patient with symptomatic coronary artery disease. However, interventional procedures do not stop atherosclerotic disease progression and do not finally prevent life-long adverse event re-occurrence. Scientific international guidelines are lacking on how and when performing diagnostic stress testing in asymptomatic patients after coronary revascularization procedures, with the aim of silent ischemia assessment. Furthermore, the evidence of limited extension silent ischemia, and subsequent revascularization procedures, do not seem to modify the prognosis of asymptomatic patient without major risk factors associated. Recommendations about appropriateness of cardiovascular imaging state that echocardiography or nuclear stress test performed before 2 years from PCI and 5 year from CABG is inappropriate in asymptomatic stable patient, with complete revascularization. However, patients with major risk factors, like diabetes requiring insulin-treatment, often leading to unexpected adverse event, have to be tested in a shorter time, even in absence of symptoms. Similarly, patients with incomplete revascularization must undergo an early, but not urgent, evaluation, depending on persistent lesion characteristic and patient risk profile. Functional imaging stress test provide a high diagnostic accuracy after revascularization, and have a main role in the decision making process, when compared with anatomic evaluation and ECG-dependent testing, according to the evidence that site and extension of induced ischemia have an important prognostic impact in asymptomatic patient.

Key words: Chronic ischemic heart disease; Coronary revascularization; Stress test; Cardiac imaging; Silent ischemia.