The shared decision-making process in stable angina From ARCA Registry to ORBITA 1 and 2, through ISCHEMIA and ISCHEMIA Extended


Il processo decisionale condiviso nell’angina stabile
Dallo studio ARCA Registry, ad ISCHEMIA e ISCHEMIA Extended fino ad ORBITA 1 e 2
Franco Cosmi, MD 1; Beatrice Mariottoni, SC 1; Barbara Tarquini, SC 1 ; Deborah Cosmi MD, FESC 2
1 Cardiologia, Ospedale di Cortona (AR)
2 Cardiologia, Ospedale di Gubbio-Gualdo Tadino (PG)

Abstract

Nell’angina pectoris stabile la sintomatologia anginosa può essere controllata e la mortalità può essere ridotta dalla terapia farmacologica, dall’angioplastica o dalla rivascolarizzazione chirurgica. Il processo decisionale condiviso tra medico e paziente serve a ridurre ansia, paura, compassione ed ignoranza per lenire preoccupazioni e responsabilità che rischiano di portare le scelte al di fuori dei binari della scientificità, della reale efficacia, della sostenibilità economica ed ambientale.
L’evidenza dello scienziato, l’esperienza del medico, la credenza del paziente e le concrete possibilità assistenziali sono i determinanti della scelta se non della cura migliore, almeno di quella più adatta. L’analisi di importanti studi come l’ARCA Registry, l’ORBITA 1 e 2 e l’ISCHEMIA e ISCHEMIA Extended consentono delle solide considerazioni.
Nei pazienti con angina stabile senza anatomia coronarica sfavorevole la mortalità è sovrapponibile tra strategia invasiva e conservativa con importanti effetti collaterali maggiori più evidenti nella prima. La terapia farmacologica ottimale permette un controllo totale o parziale della sintomatologia nei 2/3 dei casi. Negli altri bisogna ricorrere alla rivascolarizzazione con angioplastica o chirurgia. In un quarto dei pazienti il dolore persiste nonostante la terapia anche combinata, probabilmente per i meccanismi vasomotori che accompagnano la patologia ostruttiva.
Con il paziente vanno discusse le concrete possibilità assistenziali per la disponibilità farmacologica e per la terapia invasiva o chirurgica, considerata l’ampia variabilità degli esiti legata al volume di attività e alla gravità dei casi trattati nelle varie strutture operative. La probabilità condivisa dovrebbe rimpiazzare il consenso informato in una relazione medico-paziente centrale anche all’alba dell’“era della medicina metaclinica” per la soddisfazione di entrambi nella scelta delle evidenze migliori di una patologia diffusa e di elevato impatto emotivo, per evitare inutili paure, aspettative non realistiche, costi economici proibitivi ed impatti ambientali pericolosi.

Parole chiave: Processo decisionale condiviso; Angina stabile; Ischemia; Anatomia coronarica.

Abstract

In stable angina, symptoms can be controlled, and mortality can be reduced by pharmacological treatment and by percutaneous or surgical revascularization. The shared decision-making process between doctor and patient is mandatory to reduce anxiety, fear, compassion and ignorance, to alleviate concerns and responsibilities that risk taking choices outside the tracks of scientificity, real effectiveness and economic and environmental sustainability. The scientist’s evidence, the doctor’s experience, the patient’s belief and the concrete healthcare possibilities are the determinants of the choice, if not of the best treatment, at least of the most suitable one. The analysis of important studies such as the ARCA Registry, ORBITA 1 and 2, ISCHEMIA and ISCHEMIA Extended, allow for solid considerations. In patients with stable angina without unfavorable coronary anatomy, mortality is comparable between invasive and conservative strategies with significant unfavorable side effects more evident in the invasive one. Drug therapy is able to control symptoms in 2/3 of cases. In the others, percutaneous or surgical revascularization is necessary.
In a quarter of patients, the pain persists despite even combined therapy, probably due to the vasomotor mechanisms that coexist with the obstructive disease.
The concrete healthcare possibilities for pharmacological availability and for percutaneous or surgical treatment must be discussed with the patient, considering the wide variability of outcomes linked to the volume of activity and the severity of the cases treated in different operating structures. Shared probability should replace informed consent in a central doctor-patient relationship even at the dawn of “metaclinical medicine era” for the satisfaction of both in choosing the best evidence of a widespread disease with a high emotional impact, to avoid unnecessary fears and unrealistic expectations, prohibitive economic costs and dangerous environmental impacts.

Key words: Shared decision-making; Stable angina; Ischemia; Coronary anatomy.


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